Сцинтиграфия почек с 99mТс-ДМСА

Сцинтиграфия почек с 99mТс-ДМСА на сегодняшний день является одной из основных методик оценки морфофункционального состояния почек в мировой практике ядерной медицины. Наиболее информативна эта методика в выявлении участков склероза почечной ткани при инфекциях мочевой системы, в оценке эффективности антибактериальной терапии, прогнозировании течения заболевания и возможного развития ХПН. 

 

Преимуществом ДМСА-сцинтиграфии, в отличие от динамических исследований является простота выполнения и несложность интерпретации полученных результатов. Необходимо отметить, что ДМСА-сцинтиграфия ни в коем случае не отрицает проведение функциональных исследований, а должна применяться в комплексе методов обследования больных с патологией мочевой системы. Для этого необходимо знать диагностические возможности различных методик и применять их согласно алгоритмам при той или иной нозологической форме, в зависимости от задач исследования, стадии заболевания и этапа обследования больного. Врачи-радиологи должны активно назначать дополнительные радионуклидные исследования для полноты обследования пациента и получения достаточной информации о степени поражения почек.

 

Фармакокинетика 99mТс-ДМСА

 

ДМСА (2,3-димеркаптосукцинатацетат) производное тиолов-тиоспиртов или  меркаптонов. ДМСА после внутривенного введения выводится из крови по двум экспонентам: первая – 8 минут (клубочковая фильтрация) и вторая в течение 9 часов (накопление в клетках проксимальных канальцев нефрона). 4-8% РФП на протяжении первого часа элиминируется клубочками почек. До 91% 99mTc-ДМСА находится в связанном с белками плазмы состоянии, в результате чего кровь медленно очищается от РФП. От 40 до 50% введенной активности фиксируется в почках через 2 часа. Поэтому, оптимальным времением получения изображений является 2-й – 4 час после инъекции. 99mTc-ДМСА за это время фиксируется также в печени (5%), селезенке (2%) и костных метафизах роста (1,4%).

 

Основные фармакокинетические свойства 99mTc-ДМСА

 

 Химическая формула

 2,3-димеркаптосукцинатацетат

 Класс соединений

 Комплексная кислота

 По природе лиганда

 Ацидокомплекс

 По знаку заряда комплекса

 Анион

 По внутренней структуре комплекса

 Моноядерный

 В зависимости от числа лигандов

 Однородный

 В зависимости от дентантности лигандов

 Полидентантное соединение

 Структурная изомерия

 Транс-, цис, анти-изомеры

 Биологическая функция

 Фиксация в функционирующих нефронах

 Экстракционная характеристика

 За 1 час экскретируется 4-8% РФП

 Соединение с белками плазмы

 91%

 Дистрибутивное печеночное накопление

 5%, при нарушенной функции почек до 10-15%

 Почечный параметр

% фиксации РФП (относительный, абсолютный) в каждой почке

 Качество изображения

Высокое

 

Активность РФП на исследование


Больные с почечной патологией относятся к категории БД и годовая ПДД для них не должна превышать 20 мЗв (взрослые) и 10 мЗв (дети). У взрослых активность – 185 МБк (5 мКи), у детей – 1,85 МБк/кг (0,05 мКи/кг). Минимальная активность у детей – 15 МБк, максимальная – не больше 110 МБк.  При использовании указанных активностей эффективная доза облучения находится в пределах 0,8-1,2 мЗв (взрослые) и 0,6-0,88 мЗв (дети).

Лучевая нагрузка на критические органы (мГр/МБк): почки 0,17; надпочечники 0,013; печень  0,0097; селезенки 0,013; стенка мочевого пузыря 0,019.

 

Показания к ДМСА-сцинтиграфии:

 

Острый и хронический пиелонефрит, инфекции мочевых путей, аномалии развития почек, гидронефротическая трансформация почки, рефлюкс-нефропатии, ювенильная артериальная гипертензия, трансплантированная почка.

 

МетодикИ исследования С 99mTc-ДМСА.

 

ДМСА-сцинтиграфию проводят в планарном или в ОФЭКТ 3600 или 1800 (задняя проекция) режимах через 2-4 часа после введения РФП. Планарный режим ДМСА-сцинтиграфии может выполняться как в динамическом, так и в статическом режимах. Первый предусматривает ангиографию. Второй выполняется в четырех проекциях: передней, задней, правой и левой боковых, после этого проводят ОФЭКТ.

 

Статическая реносцинтиграфия с 99mTc-ДМСА.

СРСГ проводится через 2-3 часа (у детей) и 3-6 часов (у взрослых) с расчетом параметров накопления РФП. Планарная СРСГ выполняется в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. При необходимости (тазовая дистопия, различные аномалии развития почек) выполняются дополнительные косые проекции. Запись информации осуществляется на компьютер с набором определенного числа импульсов: 150000 (маленькие дети), 300000-500000 (подростки) и 500000-1000000 (взрослые). Матрица – 128х128 или 256х256, коллиматор высокого разрешения.

Для расчета параметров используют заднюю проекцию. Основные параметры планарной сцинтиграфии – топография почек, их форма, размеры, угол ротации почки (боковая проекция), накопление и распределение РФП по общепринятой градации: равномерный, неравномерный (диффузный, очаговый).

Необходимо отметить, что ДМСА-сцинтиграфия позволяет получить более точные размеры почек по сравнению с другими нефротропными РФП. Разница между УЗИ и сцинтиграфическими данными не превышает 0,5-1см. Для правильной оценки длины почки используют формулу Sisayan R.M. et al. (1993):

L = 3.31 + (0.046 x H) (cм), где

L –длина почки; H – рост пациента.

 

В норме распределение ДМСА равномерное в обеих почках. Оценка сцинтифото проводится по трем градациям: норма, сомнительный результат, патология; с и без процедуры сглаживания, с применением различных палитр и вариантов увеличения изображения. Наиболее приемлемые палитры для обработки ДМСА-изображений в программном обеспечении «SW», которым оборудованы наши гамма-камеры – это Scinti.pal; Smile 1.pal; Honey 1.pal; Grey.B.pal и Grey.H.pal.

 

Другими очень важными параметрами СРСГ являются относительная и абсолютная оценка функциональной активности паренхимы. Относительная функция почек расчитывается по разности фиксации ДМСА в левой/правой  почках. Разница в 5-10% считается нормой, больше 10% - патология. Абсолютную функцию расчитывают используя процент включения РФП через 3 часа от введенной активности (таблица 3). Умеренная степень нарушения функции почек характеризуется равномерным или диффузно неравномерным распределением РФП в паренхиме одной или обеих почек. При выраженном нарушении функции почек распределение РФП диффузно неравномерное или чаще очагово неравномерное с наличием одного или нескольких участков склероза почечной ткани.

 

 Параметры оценки функции паренхимы почек при СРСГ с 99mTc-ДМСА


 Параметры

Степень нарушения функции почек

 

 Нет

 Умеренная

 Выраженная

КДПпочки на 180-й минуте (%)

 42-47

 36-42

 < 35

КДПпечени на 180-й минуте (%)

 до 6

 8-12

 > 14

% включения РФП в почку к 180-й минуте

 8-14

 6-8

< 5

 

ОФЭКТ с 99mTc-ДМСА.

Показаниями к ОФЭКТ являются: сомнительные результаты планарной сцинтиграфии, наличие участка склероза почечной ткани, оценка качества проведенного лечения и дифференциальная диагностика первично и вторично сморщенной почки. ОФЭКТ проводится через 2-3 часа (у детей) и 3-4 часа (у взрослых) после введения РФП и, как правило, после планарной сцинтиграфии. Используется коллиматор высокого разрешения, матрица 64х64, 60-120 проекций, общее количество импульсов на одно изображение – 50000 или временная экспозиция – 1 минута. При этом детектор гамма-камеры совершает полный оборот вокруг тела больного на уровне расположения почек или оборот в 1800 в задней проекции (для уменьшения времени исследования и увеличения пропускной способности гамма-камер). Последующая компьютерная реконструкция изображения позволяет анализировать данные в трех взаимно перпендикулярных проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Размеры почек оценивают на фронтальных срезах по максимальному изображению, а распределение РФП на всех срезах, последовательно их просматривая путем пошаговой процедуры (толщина срезов 0,5-0,8-1см).

 

Особенности оценки сцинтиграфических изображений почек.

 

Необходимо указать на особенности ДМСА-изображений почек в норме для исключения неправильной интерпретации:

1.     У маленьких детей нормальные почки могут иметь треугольную форму со сглаженными контурами.

2.     Поперечная ось почки может быть короче в верхнем или нижнем полюсах, давая грушевидное изображение.

3.     Снижение фиксации ДМСА в верхнем полюсе почки, как правило, связано с повышенной активностью почечных колонок Бертина в центре почки или в нижнем полюсе. Число и размеры почечных колонок Бертина у всех пациентов разное.

4.     Оценивая контуры почки необходимо помнить, что более контрастная - латеральная поверхность и менее контрастная - медиальная поверхность (за счет снижения фиксации РФП в области лоханки и мозгового слоя почки).

5.     Контур почки может быть уплощенным и без наличия повреждений.

6.     Боковой контур левой почки может быть вогнутым и сглаженным.

 7.     Уменьшенная в размерах почка в задней проекции обязательно оценивается  в боковой и если она имеет нормальные размеры, то это свидетельствует о ротации почки. Угол ротации определяется в боковой проекции.

8.     На передней проекции оценка распределения РФП у тучных пациентов  затруднена в связи с поглощаемостью гамма-лучей органами брюшной полости.

 

Диагностическая значимость сцинтиграфии с 99mТс-дмса  при пиелонефрите.

 

ДМСА-сцинтиграфию проводят в первые 10-15 дней от дебюта заболевания и повторно через 4-6 месяцев. При этом обращают внимание на наличие участков склероза почечной ткани. Такие участки могут быть единичными (чаще всего) или множественными (рассеянными), характеризуются округлыми или клиновидными деформациями, иногда могут занимать полюс почки. Нередко отмечается увеличение размеров почки. Таким образом, при ПН могут наблюдаться 4 основных типа патологической картины:

 

1.     дефект полюса почки (60%);

2.     боковые клиновидные дефекты (4%);

3.     рассеянные множественные дефекты (21%);

4.     увеличение размеров почки без наличия дефектов (15%).

 

Воспалительные процессы в почках в зависимости от стадии, активности и формы патологического процесса, сцинтиграфически могут проявлятьсяв виде гипо- или афункционирующих участков паренхимы. Но провести достоверную дифференциальную диагностику между участками воспаления и склероза при первичной сцинтиграфии не всегда представляется возможным.

 

Повторная ДМСА-сцинтиграфия дает больше информации и позволяет отдифференцировать временные (воспаление) и постоянные (склероз) повреждения. Участок склероза остающийся на всю жизнь – следствие длительно протекающего ПН. Воспалительные участки после проведенной адекватной антибиотикотерапии, как правило, исчезают.

 

Поэтому, ДМСА-сцинтиграфию необходимо проводить до назначения лечения с целью правильной интерпретации результатов последующих исследований. Чем младше возраст пациента, тем больше риск возникновения участков фиброза или склероза почечной ткани. Следовательно, главное преимущество ДМСА-сцинтиграфии не в определении участков склероза, а в точной оценке постоянных повреждений, сохраняющихся более 6 месяцев.

 

Таким образом, при ПН ДМСА-сцинтиграфия используется в качестве критерия оценки эффективности лечения, прогностического фактора дальнейшего прогрессирования заболевания и его возможного исхода в ХПН. Такое исследование позволяет ответить на очень важные клинические вопросы: какова глубина поражения почечной паренхимы и есть ли необходимость в активной антибиотикотерапии.

 

Многое при этом зависит от квалификации специалиста по ядерной медицине. Необходимо отметить также, что ДРСГ с тубулярными или клубочковыми РФП при поражении почечной паренхимы на начальных стадиях заболевания не отмечает нарушения функции почек.

 

Как уже указывалось, распределение РФП в почках может быть равномерным (норма), диффузно неравномерным (сомнительный результат) и очагово-неравномерным (патология). Наибольшее число сомнительных участков наблюдается в верхнем полюсе почки. Считается, что разница накопления РФП в верхнем и нижнем полюсах в норме может достигать 30%. Во всех сомнительных случаях и даже при наличии участков склероза после планарного исследования проводится ОФЭКТ, т.к. она более информативна в диагностике участков склероза почечной ткани. Считается, что увеличение размеров почки может скрывать наличие дефектов почечной паренхимы.

 

Чувствительность альтернативных методов диагностики ПН, таких как УЗИ и ЭУ в выявлении участков склероза по сравнению с ДМСА-сцинтиграфией соответствует 25% и 9%. ЭУ при ПН необходимо назначать только в случаях выявления при ДМСА-сцинтиграфии участков склероза почечной ткани, дилятаций ЧЛС, определенных при УЗИ и частых повторных эпизодах ПН.

 

 

НОРМАЛЬНАЯ СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 


Задняя проекция

Передняя проекция

 

 

Левая боковая проекция

Правая боковая проекция

 

  ЕДИНСТВЕННЫЙ дефект НАКОПЛЕНИЯ РФП

 

          

 

дефект полюса почки (60%)


              

 

рассеянные множественные дефекты (21%)

 

          

 

боковые клиновидные дефекты (4%)

 

              

← Назад