Динамическая реносцинтиграфия

Динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ) – методика визуализации почек и мочевыводящих путей сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения параметров накопления и выведения нефротропных радиофармпрепаратов (РФП) канальцевого и клубочкового механизмов элиминации. ДРСГ объединяет все преимущества более простых методик (радионуклидная ренография, сканирование почек) и в отличии от них имеет более широкие возможности обработки диагностической информации с использованием компьтерных систем.


Задачи ДРСГ:

1. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП).
2. Оценка параметров секреторно-экскреторной способности почек.
3. Оценка степени нарушений уродинамики.
4. Определение начальных проявлений ХПН.
5. Определение наличия пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР) и их интенсивности.

Радиофармацевтическое обеспечение. Для решения задач ДРСГ используют химические соединения, которые проходя через нефрон дают объективную информацию об ЭПП, СКФ и выведении этих препаратов в лоханку почки и далее по мочеточникам в мочевой пузырь. Выделяют 2 основные группы РФП по механизму их элиминации – канальцевые и клубочковые. К РФП с канальцевым механизмом элиминации относятся гиппуран, меченый 131J или 123J, 99mTc–MAГ3 (меркаптоацетилтриглицин), 99mTc–ЕС (этилендицистеин). Клубочковые РФП позволяют определить СКФ. К ним относятся 99mTc–ДТПА (диэтилентриаминопентацетат) и 99mТс-фосфаты (пирофосфат, метилендифосфонат).
Активность РФП на исследование рассчитывается на массу тела пациента и в среднем составляет: для 131J-гиппурана – 0,11МБк/кг; для 99mTc-ДТПА – 2МБк/кг; 99mTc-фосфатов – 1,5-2 МБк/кг; 99mTc – MAГ3 и 99mTc - ЕС – 3МБк/кг.
Эффективная доза облучения пациентов – это специальная эквидозиметрическая величина. Она рассчитывается как сумма вкладов эквивалентных доз в облученных органах и тканях на соответствующие тканевые факторы.

Эффективные дозы облучения пациентов при ДРСГ в зависимости от возраста и вида РФП

Нуклид
РФП
Эффективная доза в зависимости от возраста (мЗв/МБк)
 
 
1 год
5 лет
10 лет
15 лет
Взрослые
99mTc
EC
0,009
0,008
0,007
0,006
0,0042
99mTc
MAГ3
0,0087
0,0076
0,007
0,006
0,0042
99mTc
ДТПА
0,026
0,014
0,010
0,0065
0,0052
99mTc
фосфаты
0,035
0,016
0,011
0,0075
0,0059



Условия проведения ДРСГ.

1. Обычный физиологический режим (легкий завтрак) и 100-200 мл чая или минеральной воды (за 30 минут до исследования).
2. Пустой мочевой пузырь.
3. Неподвижность пациента во время исследования.
4. Люголизация щитовидной железы при исследованиях с 131J-гиппураном.
5. Выбор наиболее оптимального нефротропного РФП для каждого больного и нозологической формы заболевания в соответствии с задачами исследования.
Методика проведения ДРСГ. Исследование выполняют в положении больного лежа на спине или сидя спиной к детектору гамма-камеры. Детектор установливают таким образом, чтобы его срединная вертикальная ось была параллельна позвоночнику, а горизонтальная находилась на уровне XII ребер. РФП вводять внутривенно из рассчитанной активности объемом 0,3-0,5 мл быстро. После введения РФП проводится запуск компьютерной программы и начинается сбор информации с експозицией 1 кадр за 1 минуту. Продолжительность исследования – 30 минут для взрослых и 20 минут для детей.


Этапы обработки диагностической информации:

1. Визуальная оценка во время исследования дает первичную информацию о степени визуализации почек на каждой минуте, наличии визуализации мочеточников и времени появления изображения мочевого пузыря.
2. Покадровый пересмотр сцинтиграфических изображений почек представляет предварительную информацию о функции паренхимы и состоянии уродинамики.
3. Анализ по “зонам интереса”. Для оценки функции каждой почки и очищения крови от РФП на одном из кадров реносцинтиграммы выделяют «зоны интереса»: сердце, левую и правую почки (рис.1). В результате компьютерной обработки «зон интереса» получаются три кривые, которые отображают транспорт РФП через сердце (сердечная), правую и левую почки (ренограммы). Кривые анализируются в системе координат «активность-время», которая позволяет проводить расчет временных параметров прохождения РФП через выбранные «зоны». По сердечной кривой рассчитываются скоростные параметры очищения крови, проводится расчет СКФ и ЭПП. Ренограмма каждой почки в норме содержит два сегмента: восходящий (накопительный) и нисходящий (выделительный) (рис.2). По ренограммам рассчитываются временные параметры транспорта РФП. В точке максимума накопления РФП (3-5 минуты) общий счет импульсов на экране анализатора гамма-камеры принимается за 100% и определяется процентный вклад каждой почки. В норме допускается разница в накоплении РФП в 10-15%.

 

     


4. Посегментный анализ. Проводится оценка верхнего, среднего и нижнего сегментов каждой почки. В норме функциональная активность сегментов разная: максимально активный средний сегмент и наименее – верхний.
5. Анализ секреторно-фильтрационной и экскреторной функции каждой почки проводится расчетом основных параметров их функциональной способности. Программы обработки реносцинтиграфических исследований и современное радиофармацевтическое обеспечение позволяют более точно, по сравнению с лабораторными методами, оценить фильтрационную и экскреторную способность почек. Программы обработки данных ДРСГ унифицированы и позволяют оценить следующие основные параметры функциональной способности почек:
Тмах – время максимального накопления РФП в почках (мин). Параметр отображает секреторную емкость почек при исследованиях с канальцевыми РФП и время максимальной СКФ при использовании клубочковых РФП.
Т1/2мах – время полувыведения РФП из почек (мин). Параметр отображает экскреторную способность почек.
Т2/3мах – время выведения 2/3 активности РФП из почек (мин). Применяется при исследованиях с 99mTc–MAГ3 и 99mTc–ЕС.
Е30 - процент выведения РФП к 30-й минуте исследования (%). Оценивается в случае когда Т1/2мах за отведенное время исследования не наступил.
ПВ – показатель Винтера (%). Позволяет оценить скорость очищения крови при исследованиях с канальцевыми РФП.
Т1/2 крови – период полуочищения крови (мин). Оценивается при исследованиях с клубочковыми РФП.
K3/L3 – отношение почка/печень на 3-й минуте исследования. Показатель используется для диагностики степени ХПН.
СКФ (мл/мин) – отдельная, общая, стандартизованная на площадь тела.
ЭПП (мл/мин) - отдельный, общий, стандартизованный на площадь тела.

Методика определения ЭПП и СКФ основана на расчете клиренса нефротропных РФП с определением общего клиренса без взятия проб крови и мочи и базируется на математической обработке сердечной кривой. Уменьшение радиоактивности нефротропного РФП со временем описывается экспонентой и формула расчета клиренса препарата имеет вид:


С=V x K, где
С – общий клиренс (мл/мин).
V – объем распределения РФП (мл).
К – константа скорости элиминации (мин-1) – это отношение натурального логарифма 2 (0,693) ко времени полуочищения крови (Т1/2) на свободной экспоненте (после 9-ой минуты).
Для РФП с клубочковым механизмом элиминации стандартизованный объем распределения принимается за 7,5% массы тела, для канальцевых РФП – за 17%. Величину клиренса нормируют на стандартную поверхность тела - 1,73 м2.


Окончательная формула расчета ЭПП и СКФ выглядит следующим образом:


ЭПП = (Мх0,2):( Т1/2 хS)  мл/мин
СКФ = (Мх0,9):( Т1/2 хS)  мл/мин, где
М – масса тела пациента (в граммах).
Т1/2 – период полуочищения крови по свободной экспоненте (мин).
S – поверхность тела пациента (м2).
Полученные данные ЭПП и СКФ сравнивают с их соответствующими величинами. Для этого используют уравнения:
ЭПП = 840,0 – 6,44 х возраст
СКФ = 153,2 - 0,96 х возраст
СКФ и ЭПП рассчитываются отдельно на каждую почку по отношению радиоактивности почки на третьей минуте с отсеканием фона тела для клубочковых РФП и на 2-й минуте для канальцевых РФП по динамической сцинтиграмме. Уменьшение СКФ до 70 мл/мин свидетельствует об уменьшении функционирующей массы нефронов на 30-35%.

Типы патологических ренографических кривых:
1. Паренхиматозный – характеризуется замедлением временных параметров транспорта РФП (секреторно-экскреторных или фильтрационно-экскреторных процессов). В отличии от нормальной ренограммы имеет пологий двухсегментный характер и несколько меньшую амплитуду (за счет уменьшения количества функционирующих нефронов). Такой тип кривой встречается при воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), мочекаменной болезни, артериальной гипертензии почечного генеза.
2. Рефлюксный – это разновидность паренхиматозного типа кривой, который характеризуется наличием двух- или трехволнового экскреторного сегмента. Такой тип кривой встречается при мочеточниково-лоханочных рефлюксах.
3. Обструктивный – характеризуется выраженным замедлением экскреторной способности почек. Второй сегмент ренограммы может отсутствовать (восходящий тип) или иметь форму плато (каскадно-обтурационный тип). Такие кривые характерны для гидронефроза, мочекаменной болезни, некоторых опухолей почек.
4. Изостенурический – у такого типа кривой имеются два сегмента: сосудистый и экскреторный (секреторный сегмент отсутствует). Это низкоамплитудная кривая и характерна для гипоплазии почки (односторонний вариант) или ХПН (двухсторонний вариант).
5. Афункциональній – кривая представлена прямой линией с низкой амплитудой без дифференциации на сегменты и свидетельствует об отсутствии в почке функционирующей паренхимы.


Показания к динамической реносцинтиграфии:

1. Острый и хронический пиелонефрит.
2. Острый и хронический гломерулонефрит.
3. Мочекаменная болезнь.
4. ХПН.
5. Артериальная гипертензия.
6. Аномалии положения, количества и развития почек.
7. Оценка функции трансплантированной почки.


Преимущества ДРСГ по сравнению с другими лучевыми методами исследования:

 

1. ДРСГ - функциональный метод.
2. Объективная оценка СКФ и ЭПП, отдельно функции каждой почки.
3. Использование короткоживущего изотопа 99mTc, что существенно снижает лучевую нагрузку на организм обследуемого.
4. Определение уровня нарушений проходимости мочеточника и определение ПМР.
5. Отсутствие аллергических реакций на введение РФП.
6. Компьютерная обработка полученных результатов с использованием автоматизированных стандартных программ.

 

← Назад